1. Прізвище, ім'я, по
батькові:
учень ____________________________________________________________________ моб.тел. _______________ __________________
батько ___________________________________________________моб.тел._________________________
мати ____________________________________________________
моб.тел. _________________________
2.Дата народження учня:____________________________
3.Відомості про батьків:
а) батько:
місце роботи (телефон)_____________________________________________________________________
посада___________________________________________________________________________________
б) мати:
місце роботи (телефон)_____________________________________________________________________
посада___________________________________________________________________________________
4. Адреса за якою
проживає учень (телефон): _________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
5.Чи є брати, сестри (вказати П.І.Б.
дітей, дату народження та місце навчання) ______________________
_________________________________________________________________________________________
6.До якої категорії
відноситься Ваша дитина:
а) дитина-сирота (вказати опікуна)
___________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
б) дитина напівсирота (один з батьків помер)
___________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
в) дитина, що позбавлена батьківського піклування
(вказати опікуна та причину опіки)
_________________________________________________________________________________________
г) дитина з неповної родини (є один з батьків; вказати
хто саме, та кількість дітей у родині) _________________________________________________________________________________________
д) дитина з багатодітної родини (3 і більше дітей;
вказати ШБ дітей, дату народження та місце навчання)
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
е) діти -"чорнобильці" (за наявністю
відповідного документа; вказати № свідоцтва) __________________ _________________________________________________________________________________________
є) дитина-інвалід __________________________________________________________________________
ж) дитина з родини тимчасових переселенців
з) дитина з родини, що потрапила в складні життєві
обставини (вказати причини) ___________________
_________________________________________________________________________________________
7.Який гурток відвідує
дитина? Де?_________________________________________________________
8.Чи є хронічні
захворювання в дитини? Які? ________________________________________________
9 Національність
дитини__________________________________________________________________
10.Особисті особливості дитини (на що звернути увагу
кл. керівникові та вчителям) _________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Підпис: батька______________________________
матері______________________________
Немає коментарів:
Дописати коментар